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意外伤害保险伤残等级纠纷

这是一个消费者一审败诉,提起上诉后,剧情反转获得赔偿的诉讼“故事”。

程先生,2009年11月9日,投保了平安人寿保险公司的意外伤害08、附加意外医疗08,基本保险金额分别为30万元、1万元。其中包含意外伤残保险责任。

后来,程先生左手中指、环指被锯伤,先后两次住院,医疗费用共计3万多元。经深圳市仁安医院的两次住院治疗后,左中指和环指分别比右手的中指和环指缺失了1公分以上。

中指采用融合手术,用两根克氏针内固定,两节合一节,关节功能和感应功能永久性缺失。

程先生的伤残程度,深圳市劳动能力鉴定委员会评定伤残等级为十级伤残。#(星星月亮)

而在保险合同中,在第七级(末级)伤残给付比例表中,平安保险并没有特别注明手指的缺失长度的伤残评级标准

中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司辩称,#(钱)程先生提交的住院病历资料显示,其伤情不符合俺们保险合同约定的七级伤残。俺们无法作出理赔决定。

依据2013年中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》,程先生的伤情也不符合新标准。

亚博体育app官方下载 对于保险条款约定的保险责任条款、保险金条款、伤残程度与给付比例表以及其注解等内容,俺们该说的都说了、该提示的都提示了。你也别指望通过什么俺们未尽说明义务来扯淡了。#(勉强)

一审法院认为,根据涉案保险合同所附“残疾程度与给付比例表”的第七级第三三项,一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的,保险给付比例为10%。

案中,原告程先生并未出现一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失之情形,故原告诉请被告赔付3万元没有事实依据,不予支持。#(乖)

判决:驳回原告程先生的诉讼请求。案件受理费800元,因适用简易程序减半收取400元,由原告负担。

程先生提起了上诉。

二审法院认为,本案争议的焦点在于程先生的受伤,是否符合保险合同约定的理赔标准。

根据保险合同所附“残疾程度与给付比例表”的第七级第三三项目显示,一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的,保险给付比例为10%。#(彩虹)

程先生主张其中指、无名指均存在缺失,为证明其主张提供了深圳仁安医院出具的诊断报告。

深圳仁安医院于2017年10月6日出具的出院小结显示上诉人“左中、环指掌指间关节及近指间关节活动稍受限,余未见明显异常。”

出院诊断为:左中环指骨折术后:1、左中指远指间关节融合术后内固定物留存;2、左中指伸肌腱及近指间关节粘接。

根据上述诊断意见,可认定程先生受伤后左手中指及环指骨折,程先生左手中指远指间关节进行融合术,可认定上诉人左中指存在缺失。

左手环指骨折、左手中指及环指系同时受伤、左手中指远指间关节进行融合术,结合医院诊断意见,可确定#(礼物)程先生左手环指亦存在缺失。

程先生左手中指及环指存在缺失,符合保险合同约定保险金理赔标准#(灯泡),程先生作为保险受益人有权要求被上诉人给付意外伤害保险金3万元。

判决如下:一、撤销深圳市福田区人民法院(2017)粤0304民初48618号民事判决;

二、被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内向上诉人程先生赔付保险金3万元。三、驳回上诉人程元全的其他诉讼请求。

为了这3万块,够不够费劲的。#(狂汗)

赔不赔看合同?程先生坐在家里看合同,管用吗?

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